 寄付の種別
あなたの該当する寄付額にチェックをお願いします。 |
3,200円未満
3,200円またはそれ以上
4,800円またはそれ以上
7,200円またはそれ以上
14,592円またはそれ以上 |
| 寄付金額（円） |
円 |
| ご賛同者の名前（本名：漢字） |
例：山田花子 |
ご賛同者の名前（本名：ローマ字）
半角英字でお願いします |
例：Hanako Yamada |
サイトに掲載するお名前
（アルファベットのみ・６語以内）
半角英字でお願いします |
例）Leslie Cheung は２語
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4,800円以上のご寄付の方：投影希望のメッセージ（名前も入れて50語内）
半角英字でお願いします |
例）I go to Hongkong. ４語
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| 郵便番号 |
（***-**** 半角数字で） |
| 発送先ご住所（漢字） |
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発送先ご住所（ローマ字）
半角英字でお願いします |
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連絡先電話番号
緊急の場合にスタッフからお電話することもあります |
（半角数字で） |
E-mail（英数半角）
メールアドレスをお持ちでない方は恐れ入りますがyahooメール等取得して、個別メールアドレスをお使いくださいませ。 |
メンバー登録と同じアドレスをお使い下さい |
E-mail（英数半角）
確認のためもう一度ご記入お願いします。 |
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| 備考欄 |
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